Thema's

• Medicatiebeoordeling

  Veel van de ziekenhuisopnames bij ouderen zijn medicatie-gerelateerd. Door medicatie beoordelingen uit te voeren willen we meer inzicht krijgen in potentiële geneesmiddel gerelateerde problemen zoals interacties, onder/overbehandeling, effectiviteit van de medicatie, bijwerkingen, contra-indicaties, onjuiste doseringen en gebruiksgemak.

  De verpleegkundige ouderenzorg bespreekt met de cliënt thuis welke medicatie ingenomen wordt, hoe dat gebeurt en of er sprake is van bijwerkingen. Daarnaast vraagt ze medicatieoverzichten op bij de huisarts en de apotheker. Door de informatie van de cliënt, de huisarts en apotheker te combineren ontstaat er een compleet beeld van welke medicatie de cliënt voorgeschreven heeft gekregen en hoe dit er in de praktijk, bij de cliënt thuis, uit ziet.
  De huisarts en apotheker zijn verantwoordelijk voor het medische deel. Zij kijken naar de effectiviteit van de medicatie en therapie en kunnen hierin eventueel wijzigingen maken. De verpleegkundige ouderenzorg draagt er zorg voor dat de medicatie thuis ook werkelijk op de juiste wijze ingenomen kan worden.

  

   

• Proactieve zorgplanning

  Proactieve zorgplanning, of Advance Care Planning, is een continu en dynamisch proces van gesprekken over levensdoelen en keuzes, en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. De verpleegkundige ouderenzorg gaat hierover in gesprek met de oudere. Er wordt verder ingegaan op welke zorg de oudere nu écht belangrijk vindt om te krijgen, welke doelen hij/zij nog wil bereiken of wensen rondom het levenseinde. De huisartsen zijn nauw betrokken bij deze gesprekken of doen zelf een deel ervan.

  De uitkomsten van deze gesprekken worden vastgelegd in het patiëntendossier en gedeeld met de huisartsenpost zodat ook bij huisartsenzorg tijdens de avond, nacht en weekenduren de wensen van de cliënt inzichtelijk zijn.

  De training van de verpleegkundige ouderenzorg op dit thema wordt verzorgd door Stichting STEM.

• Transmurale Zorgbrug

  Met de Noordwest Ziekenhuisgroep is een transmurale zorgbrug ontwikkeld. Deze zorgbrug heeft tot doel het verminderen van heropnames en is gericht op kwetsbare 75+ers die worden opgenomen in een van de vestigingen van het ziekenhuis. De verpleegkundige ouderenzorg vanuit het zorgprogramma wordt door het ziekenhuis ingeschakeld wanneer een cliënt binnenkort naar huis gaat.
  De verpleegkundige ouderenzorg en het ziekenhuis werken samen om de oudere goed en veilig met ontslag te laten gaan. Hierbij ligt de focus op een goede overdracht naar de huisarts, duidelijkheid voor cliënt en mantelzorger, een goede medicatieoverdracht naar huisarts en apotheek en indien nodig het inzetten van thuiszorg. 

  In 2018 vond een pilot plaats met de transmurale zorgbrug. Deze pilotfase is inmiddels afgerond. Vanaf november 2019 houdt de transmurale zorgbrug in dat :

  • voor alle 75+ers die kwetsbaar naar huis gaan de huisarts geïnformeerd wordt door het transferbureau van het Noordwest Ziekenhuis. De huisarts kan zelf beslissen welke actie hij/zij hierna onderneemt richting de cliënt;
  • wanneer een huisartsenpraktijk deelneemt aan INKT Ouderenzorg, de cliënt via de verpleegkundige ouderenzorg naar huis gaat. Dat betekent dat de verpleegkundige ouderenzorg door het transferbureau geïnformeerd wordt over het aankomende ontslag van de cliënt. Zij kan, in overleg met de huisarts, een goede overdracht en veilige thuiskomst begeleiden.

  De regionaal ontwikkelde transmurale zorgbrug volgt op hoofdlijnen de handleiding Transmurale Zorgbrug van Beter Oud, echter is deze op details aangepast naar lokale wensen. 

• Valpreventie

  Valnetwerk in de wijk

  Valpreventie omvat vele facetten van (zelf)zorg in alle domeinen. Om de regionale aanpak meer structuur te geven is gekozen voor een doelgroepbenadering: ouderen vitaal houden (1), ouderen met valgevaar (2), ouderen die al gevallen zijn (3). 

  Doelgroep 1 en 2 wordt uitgewerkt in samenwerking met het netwerk van gemeenten, zorgverzekeraar(s) en overige ketenpartners. Onder andere via VONK .

  Doelgroep 3 omvat een zorgpad waarbij ouderen die al eens gevallen zijn via lokale zorgprofessionals ‘weer op de been’ worden geholpen en herhaling van valincidenten zoveel mogelijk voorkomen. Dit is de doelgroep die binnen INKT wordt opgepakt, samen met de paramedische ketenpartners. Dit zorgpad is samenwerking met Beweegzorg Noordwest ontwikkeld en uitgetest. Dit bleek succesvol en wordt geïmplementeerd in meerdere wijken.

  Rondom één of meerdere huisartsenpraktijken in een wijk wordt een valnetwerk opgericht. Hierin kunnen zowel intra- als extramurale paramedici betrokken worden:

  • Huisarts met Verpleegkundige ouderenzorg INKT
  • Fysio- of oefentherapeut met 'valpreventie aantekening'
  • Diëtist
  • Ergotherapeut
  • Apotheker(s)
  • Specialist Ouderenzorg voor eventuele consulten

  Het valnetwerk in de wijk heeft laagdrempelig contact met elkaar via een beveiligde omgeving. Zodra een oudere is gevallen neemt de Verpleegkundige Ouderenzorg de checklist Valrisico af en deelt de bevindingen met het valnetwerk in de wijk. De verschillende professionals schatten in of en hoe zij de patiënt kunnen ondersteunen en nemen deze eventueel in zorg.

• Aanvullende thema's

  Positieve Gezondheid is een benadering van gezondheid die uitgaat van veerkracht en eigen regie. Hoe ga je in gesprek over positieve gezondheid en wat betekent het voor de zorg voor de cliënt?

  Bij Positieve Gezondheid is de afwezigheid van ziekten en beperkingen niet meer het uitgangspunt, maar het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren. Het gaat om veerkracht in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Arts en onderzoeker Machteld Huber is de bedenker van dit concept van gezondheid. Zij is oprichter van het Institute for Positive Health (IPH). Bekijk hier de video.

  Infographic Aan de slag met Positieve Gezondheid

  Hoe breng je het concept Positieve Gezondheid in de praktijk? In de infographic Aan de slag met Positieve Gezondheid (pdf) krijg je inzichten, video's en quotes van 6 zorgorganisaties uit de VVT-sector aangereikt. Zij gingen in in hun organisatie aan de slag met Positieve Gezondheid. Projectleiders, teammanagers, zorgmedewerkers, mantelzorgers en cliënten delen hun ervaringen en tips over het voeren van het gesprek over Positieve Gezondheid, het doorleven en het inbedden van het concept in je dagelijkse werk.

  Download Aan de slag met Positieve Gezondheid (pdf)

  Klik hier voor meer informatie over dit onderwerp op de website van Zorg voor Beter.